Заявка на заключение договора технического обслуживания / Заявление о присоединении к публичной оферте

Шаг 1: Заполните форму заявки

Поля, помеченные (*), обязательны для заполнения!

Заявитель

Лицевой счет (12 цифр)*

ФИО (полностью)*

Дата рождения*

Место рождения*

Контактные данные

E-mail*

Телефон*

Документ удостоверяющий личность

Серия и номер*

Дата выдачи*

Код подразделения*

Кем выдан*

СНИЛС*

ИНН*

Адрес газифицированного объекта

Населенный пункт:*

дом:

кор.:

кв.:

Тип объекта капитального строительства

Тип объекта газификации*

ВНИМАНИЕ!

Обязательно полностью указывайте тип, марку и модель установленного газового оборудования
Например:
«плита четырехконфорочная Дарина 5200»
«варочная панель четырехконфорочная ЛАДА»
«Колонка НЕВА 4510»
«Котел настенный Arderia SB14 "Atmo"»

При нарушении этих условий заявка может быть отклонена!

Установленное газовое оборудование*

Плита газовая

Проточный водонагреватель (колонка)

Отопительное оборудование (котел, АГВ)

Прочее газовое оборудование (газовый счетчик, сигнализатор загазованности)

Ваш комментарий:

Шаг 2. Прикрепите документы

ВНИМАНИЕ!

Загружаемые файлы должны быть в формате JPG, PDF.
Размер каждого файла не должен превышать 5 Мб!
Общий объем всех файлов - не более 18 Мб!
Общее число файлов - не более 20 шт!
Сканировать все страницы инструкций к каждому газовому оборудованию не нужно. Только страничку с маркой модели!

При нарушении этих условий заявка не будет отправлена.

Список необходимых файлов:

* Первая страница паспорта с фотографией и ФИО (или другой документ, удостоверяющий личность)
* Документы, подтверждающие право собственности (пользования) на помещение в многоквартирном доме или домовладение, в котором расположено внутриквартирное или внутридомовое газовое оборудование (для собственника - свидетельство о государственной регистрации права собственности, для нанимателя - договор найма, ордер)
Документы, подтверждающие состав внутриквартирного или внутридомового газового оборудования. Если нет паспортов, то фото шильдиков газовых приборов
Документы, содержащие дату опломбирования прибора учета газа изготовителем или организацией, осуществлявшей его последнюю поверку, а также установленный срок проведения очередной поверки

Прикрепите файлы: *

Настоящим заявляю о присоединении к договору о техническом обслуживании внутриквартирного газового оборудования в многоквартирном доме/внутридомового газового оборудования в жилом доме (домовладении) (далее – Договор), использующегося по указанному выше адресу, и обязуюсь соблюдать его условия и положения, включая все приложения и дополнения к нему.

Подписание настоящего заявления означает, что мне понятны условия Договора, полный текст которого размещен на официальном сайте АО «Газпром газораспределение Тамбов»

После подачи настоящего заявления о присоединении Заказчик теряет право ссылаться на то, что он не ознакомился с Договором, либо не признает их обязательность в договорных отношениях с Исполнителем.

* Настоящим я гарантирую достоверность предоставленной информации и даю своё согласие АО «Газпром газораспределение Тамбов» на обработку персональных данных, изложенных мной в настоящем заявлении, а именно: сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, обезличивание, блокирование, уничтожение, передачу персональных данных, в объеме необходимом для исполнения договора о техническом обслуживании и ремонте внутридомового (внутриквартирного) газового оборудования, в том числе для ведения оперативного учёта существующего и нового газового оборудования, изменения в лицевых счетах и других параметров, при условии соблюдения конфиденциальности персональных данных и их безопасности. Данное согласие на обработку персональных данных может быть отозвано в виде моего письменного заявления в любой момент.

С порядком выполнения работ, Политикой обработки персональных данных АО «Газпром газораспределение Тамбов» и Политикой конфиденциальности обработки персональных данных АО «Газпром газораспределение Тамбов» ознакомлен.