Заявка на предварительный расчет компенсационной выплаты

Шаг 1: Заполните форму заявки

Поля, помеченные (*), обязательны для заполнения!

Юридический статус

Физ.лицо Инд.предприниматель Юр. лицо

Заявитель (Физ.лицо)

111

* ФИО (полностью)

Заполните ФИО заказчика!

* Дата рождения: Обязательно к заполнению!

* Место рождения:

Документ удостоверяющий личность

* серия и номер: Обязательно к заполнению!

* дата выдачи: Обязательно к заполнению!

* код подразделения: Обязательно к заполнению!

Заполните ФИО заказчика!

* кем выдан: Обязательно к заполнению!

* СНИЛС: Обязательно к заполнению!

* ИНН: Обязательно к заполнению!

Заявитель (ЮР.ЛИЦО)

* Полное наименование юр.лица

Заполните полное наименование!

* Сокращенное наименование юр.лица

Заполните сокращенное наименование!

* ОГРН: Обязательно к заполнению!

* ИНН: Обязательно к заполнению!

* Фактический адрес юр.лица

Заполните Фактический адрес!

* Почтовый адрес

Контактные данные

* E-Mail:

Заполните E-Mail!

* Телефон:

Заполните телефон!

Вид услуги

Перекладка газопровода Ликвидация газопровода

Прошу внести изменения в существующую схему газоснабжения в связи с необходимостью переустройства газопроводов и определить размер стоимости компенсационной выплаты, связанной с переустройством газопроводов, принадлежащих АО «Газпром газораспределение Тамбов» в Пятне застройки по адресу:

Прошу внести изменения в существующую схему газоснабжения в связи с необходимостью ликвидации газопроводов и определить размер стоимости компенсационной выплаты, связанной с ликвидацией газопроводов, принадлежащих АО «Газпром газораспределение Тамбов» в Пятне застройки по адресу:

Адрес газифицированного объекта

* Населенный пункт:

дом:

кор.:

кв.:

* Тип объекта газификации: Обязательно к заполнению!

Шаг 2. прикрепите документы

ВНИМАНИЕ!
Загружаемые файлы должны быть в формате JPG, PDF.
Размер каждого файла не должен превышать 5 Мб!
Общий объем всех файлов - не более 18 Мб!
Общее число файлов - не более 20 шт!
При нарушении этих условий заявка не будет отправлена.

* Первая страница паспорта с фотографией и ФИО (или другой документ, удостоверяющий личность): Обязательно к заполнению!

* Правоустанавливающие документы на земельный участок (Пятно застройки), на территории которого расположен газопровод, планируемый к переустройству:

* Ситуационный план расположения Пятна застройки с информацией о границах земельного участка, на котором планируется осуществить строительство объекта и переустройство газопровода:

* Дополнительные документы:

* Карточка юридического лица (реквизиты): Обязательно к заполнению!

* Доверенность или иные документы (надлежащим образом заверенные их копии), подтверждающие полномочия представителя заявителя в соответствии с законодательство Российской Федерации (в случае если заявление подписывается представителем заказчика):

* переустройствуСитуационный план расположения Пятна застройки с информацией о границах земельного участка, на котором планируется осуществить строительство объекта и переустройство газопровода:

* Дополнительные документы:

Ваш комментарий:

* Настоящим я гарантирую достоверность предоставленной информации и даю своё согласие АО «Газпром газораспределение Тамбов» на обработку персональных данных, изложенных мной в настоящем заявлении, а именно: сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, обезличивание, блокирование, уничтожение, передачу персональных данных, в объеме необходимом для исполнения договора о техническом обслуживании и ремонте внутридомового (внутриквартирного) газового оборудования, в том числе для ведения оперативного учёта существующего и нового газового оборудования, изменения в лицевых счетах и других параметров, при условии соблюдения конфиденциальности персональных данных и их безопасности. Данное согласие на обработку персональных данных может быть отозвано в виде моего письменного заявления в любой момент.

С порядком выполнения работ, Политикой обработки персональных данных АО «Газпром газораспределение Тамбов» ознакомлен.

Обязательно к заполнению!